Penyebab infertilitas pada wanita dan cara perawatan

Infertilitas adalah tidak adanya kehamilan untuk alasan apa pun setelah 1 tahun aktivitas seksual tanpa menggunakan metode kontrasepsi atau setelah 6 bulan jika wanita berusia di atas 35 tahun. Menurut Rosstat, lebih dari 3% wanita di Rusia yang berada dalam usia reproduksi (dari 20 hingga 44 tahun) menderita infertilitas setelah kelahiran pertama, dan hampir 2% tidak dapat melahirkan sama sekali.

Ada banyak alasan yang mencegah konsepsi atau bantalan: dari masalah ke kesehatan dan berakhir dengan faktor psikologis. Infertilitas juga laki-laki, tetapi karena kompleksitas sistem reproduksi wanita, sebagian besar pernikahan tidak subur dikaitkan dengan malfungsi di tubuh wanita. Dalam banyak kasus, penyebab tidak adanya kehamilan dapat ditegakkan dan dihilangkan dengan obat-obatan atau pembedahan, tetapi ada juga faktor-faktor yang tidak teridentifikasi.

Apa yang menyebabkan infertilitas

Proses reproduksi normal membutuhkan interaksi sel kelamin pria dan wanita. Selama ovulasi, sel telur dilepaskan dari indung telur, kemudian bergerak melalui tuba fallopi ke uterus. Organ reproduksi laki-laki menghasilkan sperma.

Sperma dan sel telur biasanya ditemukan di saluran tuba wanita, di mana pembuahan terjadi. embrio ditanamkan ke dalam rongga rahim untuk membentuk lanjut. Infertilitas wanita adalah ketika untuk beberapa alasan skema ini gagal.

Masalah yang paling umum yang menyebabkan infertilitas, adalah gangguan ovulasi (di 36% kasus), tuba falopi (30%), endometriosis (18%). Penyebab infertilitas yang tidak diketahui tetap ada pada 10% wanita.

Infertilitas hormonal

keseimbangan hormon seks wanita (estrogen, progesteron, hormon luteinizing, follicle-stimulating hormone) sangat penting untuk pematangan tepat waktu dan pelepasan sel telur dari ovarium.

Gangguan hormonal berikut dapat menyebabkan infertilitas:

1. Ovarium polikistik. Karena kelebihan hormon laki-laki atau hipersekresi insulin oleh pankreas terbentuk pluralitas folikel dalam ovarium, namun tidak satupun dari mereka jatuh tempo dan tidak melepaskan telur, yaitu tidak terjadi ovulasi. Ovarium meningkat hingga 2-6 kali siklus bulanan diperpanjang, beberapa menstruasi dapat dihilangkan.Dalam 70% dari wanita yang didiagnosa dengan ovarium polikistik diamati kelebihan berat badan. Untuk informasi lebih lanjut tentang bagaimana untuk hamil dengan PCOS →
2. Resistance (stabilitas) insulin, sering berhubungan polikistik. Hormon insulin yang diproduksi oleh pankreas, yang bertanggung jawab untuk pengiriman gula darah dalam sel-sel tubuh. Jika sel-sel tidak lagi mengambil, dalam menanggapi peningkatan insulin gula darah menonjol lebih dari norma. Menurut penelitian, resistensi dikaitkan dengan peningkatan jumlah organ kelamin laki-laki - hiperandrogenisme. Menyebabkan resistensi sel terhadap insulin yang diet yang tidak sehat, stres, gaya hidup.
3. Jumlah tersebut meningkat dari hormon laki-laki. Tidak teratur atau tidak ada menstruasi dapat menunjukkan hiperandrogenisme. kelebihan hormon pria menghambat fungsi ovarium, sampai akhir ovulasi dan menyebabkan kemandulan. Hiperandrogenisme juga menginduksi pertumbuhan yang kuat dari rambut tubuh, jerawat, pendalaman suara dan perubahan bentuk pola laki-laki.
4. hormon prolaktin berlebih yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis (hiperprolaktinemia). masalah fungsi kelenjar terjadi karena gangguan peredaran darah, penyebab genetik, cedera, obat-obatan, menderita meningitis. Gejala khas dari penyakit - penampilan susu di payudara, dan pelanggaran siklus menstruasi. Juga mengamati payudara, pertumbuhan payudara, tulang rapuh, mengurangi hasrat seksual. Prolaktin - hormon menyusui ibu, karena dia, banyak dari mereka kurangnya ovulasi dan menstruasi. Peningkatan hormon ini pada wanita lain, sebagai suatu peraturan, itu saling berhubungan dengan disfungsi kelenjar tiroid (hipotiroidisme).
5. menopause dini. Rata-rata usia onset menopause 50 tahun, namun karena gangguan autoimun atau genetik, gangguan sistem reproduksi, gaya hidup yang buruk, merokok dan penyebab lainnya 1% wanita menopause terjadi sebelum usia 40 tahun. Mengurangi produksi hormon wanita, fungsi ovarium dan kesuburan secara bertahap memudar.
6. Kegagalan korpus luteum. Korpus luteum - waktu besi terjadi bukannya mengeluarkan folikel telur. hormon kelenjar, prolaktin merangsang rahim untuk mempersiapkan untuk mengkonsolidasikan telur yang dibuahi.Jika tidak cukup, penambat terjadi dan kehamilan tidak terjadi, tetapi jika implantasi dilakukan, segera terjadi keguguran. Hal corpus kekurangan luteum - kelainan genetik, penyakit ovarium (sindrom ovarium polikistik, kanker), kerusakan kelenjar hipofisis. Lebih lanjut tentang tubuh kuning →

Faktor fisiologis infertilitas

1. Kerusakan pada tuba uterus (fallopi) atau kurangnya patensi. Di dalam tuba fallopii pembuahan terjadi setelah sel telur meninggalkan ovarium dan bergabung dengan spermatozoa, sehingga pembuahan tidak mungkin dengan obstruksi mereka. Tabung mungkin rusak akibat peradangan setelah infeksi virus atau bakteri, penyakit menular seksual, komplikasi dari operasi ketika ada bekas luka atau adhesi.
2. Endometriosis. Karena faktor genetik, dan patologi kekebalan tubuh proses hormonal lapisan rahim terbentuk di tempat-tempat yang tidak pantas dalam dan di luar saluran reproduksi. Endometriosis dapat menghalangi tuba fallopi dan menghambat ovulasi, yang menyebabkan infertilitas.Gejala penyakit ini adalah periode yang menyakitkan, berlimpah dan menyakitkan. Informasi lebih lanjut tentang endometriosis →
3. Mioma rahim. Dipercaya bahwa penyebab fibroid (pendidikan jinak pada uterus, yang terdiri atas jaringan otot) adalah peningkatan tingkat estrogen. Faktor risiko - predisposisi genetik, gangguan metabolisme, stres, aborsi. Myoma membuat dirinya terasa dengan bantuan menstruasi yang melimpah, gangguan siklus, rasa sakit. Konsekuensi dari munculnya tumor tergantung pada ukuran dan lokasinya, dalam beberapa kasus menyebabkan infertilitas, keguguran atau komplikasi pada kehamilan. Informasi lebih lanjut tentang mioma rahim →
4. Paku dan anomali bentuk rahim (unicorn dan bicorn, kehadiran septum, infantil uterus). Penyebab adhesi dan peleburan dinding rahim adalah proses peradangan, trauma dan endometriosis, dan patologi struktur disebabkan oleh penyebab genetik. Konsekuensi dari masalah ini paling sering adalah aborsi spontan, karena telur yang dibuahi tidak dapat memperoleh pijakan di uterus.
5. Bekas luka pada leher rahim atau anomali bentuknya. Lonjakan dan bekas luka di leher rahim adalah hasil dari operasi atau infeksi.Karena ini, spermatozoa tidak lolos ke tuba fallopi dan infertilitas terjadi. Deformasi dari leher rahim atau perubahan komposisi lendir serviks juga dapat mempersulit jalannya sperma.
6. Peradangan organ panggul. Penyebabnya adalah infeksi yang disebabkan oleh beberapa jenis bakteri, khususnya, infeksi menular seksual (STD) - gonore, klamidia, ureaplasmosis, trikomoniasis dan banyak lainnya. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko infeksi adalah seks tanpa kondom dan perubahan pada pasangan seksual. Bakteri penyebab penyakit dapat memasuki tubuh selama manipulasi intrauterin, selama menstruasi, pada periode postpartum, karena pada saat ini efektivitas mekanisme pertahanan alami menurun. Infeksi dapat menyebabkan peradangan pada tabung dan ovarium (salpingoophoritis) dalam kombinasi dengan peradangan uterus (endometritis), serta peradangan serviks (servisitis). Penyakit ditandai dengan sakit perut, pelepasan yang tidak biasa (termasuk menstruasi yang tidak khas), munculnya bisul, bintik-bintik, gatal dan nyeri pada alat kelamin.

Alasan lain

1. Umur. Pada saat pubertas di indung telur seorang wanita ada sekitar 300 ribu telur. Seiring waktu, mereka menua - DNA rusak, karena sistem pemulihannya dengan usia lebih buruk.Dengan demikian, penurunan kualitas - kesesuaian untuk pemupukan dan perkembangan embrio. Proses ini menjadi terlihat setelah usia 30, dan ketika wanita itu ternyata 35-40 - percepatan penuaan.
2. Kelebihan atau tidak cukup berat. jumlah kelebihan jaringan adiposa dalam tubuh menghadapi gangguan hormonal - peningkatan jumlah estrogen dan testosteron, yang mengancam penyakit ginekologi hingga infertilitas. Di bawah pengaruh obat-obatan pada wanita obesitas bisa menjadi hamil, tetapi sering harus melahirkan anak dan perkembangan anak masalah. Underweight (BMI kurang dari 18,5) juga menyebabkan fungsi gangguan sistem endokrin, hormon yang diproduksi tapi kurang dari itu diperlukan untuk operasi normal dari sistem reproduksi, tidak lagi untuk dewasa telur.
3. Stres, kelelahan, kelelahan kronis. Stres - penyebab hiperprolaktinemia dan mengurangi kadar estrogen dalam darah yang mempengaruhi kemungkinan pematangan oosit dan keterikatan terhadap dinding rahim. Konsekuensi lain dari kelebihan emosional - kejang dan kontraksi otot, sehingga hipertonisitas rahim dan tuba tabung, mencegah konsepsi.
4. gangguan bawaan. sindrom Stein-Leventhal (memprovokasi sindrom ovarium polikistik), sindrom adrenogenital (gangguan fungsi adrenal dan meningkatkan tingkat androgen), sindrom Turner (tidak adanya periode menstruasi), pembekuan darah terganggu, dan beberapa gangguan lain yang bersifat genetik dan menghambat pembuahan atau menyebabkan keguguran awal.
5. faktor-faktor imunologi. Kehadiran antibodi terhadap sperma dalam lendir serviks dapat menyebabkan infertilitas. Dalam kasus lain, sistem kekebalan tubuh ibu mencegah embrio ke dinding rahim penambat dan dengan demikian menyebabkan keguguran.
6. penyebab psikologis. Dalam beberapa kasus, seorang wanita tidak sadar merasakan kehamilan sebagai risiko. Hal ini dapat disebabkan oleh trauma moral, takut perubahan dalam kehidupan atau penampilan fisik, takut melahirkan. Otak mengontrol semua proses dalam tubuh, sehingga sikap psikologis yang negatif mengarah ke infertilitas.

bentuk infertilitas

Ada beberapa jenis infertilitas, selain sesuai dengan persyaratan dan mekanisme terjadinya.

Tergantung pada kemungkinan menghilangkan penyebab masalah dengan konsepsi, dan kemungkinan kehamilan berikutnya dibedakan:

• infertilitas relatif, ketika setelah minum obat, normalisasi latar belakang hormonal atau metabolisme, operasi bedah untuk mengembalikan fungsi reproduksi atau pengobatan lainnya, konsepsi dapat terjadi;
• Mutlak, dalam hal ini karena faktor bawaan, penyakit atau gangguan yang tak tersembuhkan, kehamilan, yang datang secara alami, tidak mungkin.

Dalam beberapa kasus, setelah kehamilan pertama (berhasil atau tidak berhasil), seorang wanita tidak dapat lagi hamil karena berbagai alasan, tetapi seringkali kehamilan pertama juga tidak terjadi. Tergantung pada ini, mereka membedakan:

• infertilitas primer (tidak adanya kehamilan);
• infertilitas sekunder (pada anamnesis ada kasus-kasus pendekatan kehamilan).

Pada mekanisme terjadinya:

• infertilitas diperoleh terjadi karena cedera, infeksi, penyakit pada sistem reproduksi dan endokrin yang tidak terkait dengan faktor genetik;
• kongenital - penyakit keturunan, anomali perkembangan.

Untuk alasan yang menyebabkannya, infertilitas dibagi menjadi beberapa jenis berikut:

• tuba (berhubungan dengan obstruksi tuba fallopi);
• endokrin (disebabkan oleh gangguan fungsi kelenjar sekresi internal);
• infertilitas karena patologi uterus;
• peritoneal, ketika paku di organ panggul mengganggu konsepsi, tetapi saluran tuba dapat dilewati;
• Imunologi infertilitas disebabkan oleh pembentukan antibodi terhadap sperma di tubuh wanita;
• infertilitas karena endometriosis;
• idiopatik (asal-usul tidak jelas).

Diagnostik

Penyebab infertilitas perempuan beragam, seringkali untuk klarifikasi mereka perlu menjalani sejumlah besar pemeriksaan.

Untuk mendiagnosis keberadaan dan penyebab infertilitas perempuan, konsultasi dengan dokter kandungan atau spesialis reproduksi diperlukan. Dia harus mencari tahu dari pasien apakah dia memiliki keluhan sakit, debit, durasi usaha yang gagal untuk hamil, kehadiran penyakit genetik atau infeksi, operasi masa lalu, komplikasi, sifat menstruasi dan kehidupan seks. Juga, dokter membuat pemeriksaan sebagai eksternal - untuk menilai membangun, kehadiran rambut berlebih pada tubuh, kondisi kulit, dan ginekologi, yang termasuk memeriksa kondisi organ genital internal.

Ada sejumlah tes fungsional yang ditawarkan untuk menentukan penyebab infertilitas:

• indeks serviks,memberikan penilaian lendir serviks untuk menentukan tingkat estrogen;
• pembangunan kurva suhu tubuh basal, yang memungkinkan untuk mengevaluasi fakta dan saat ovulasi;
• tes pasca koitus, ketika kita mempelajari aktivitas sperma pada serviks dan mendirikan adanya antibodi terhadap sperma.

penawaran analisis untuk menentukan penyebab infertilitas:

1. Untuk diagnosis laboratorium infertilitas hormon cek pertama. Secara khusus, penilaian tingkat testosteron, prolaktin, siklus kortisol 5-7 hari, progesteron untuk 20-22 hari, tes hormon, ketika indikator dievaluasi setelah stimulasi atau inhibisi berbagai proses hormonal atas dasar respon mereka.
2. Itu adalah wajib yang akan ditunjuk untuk tes STD.
3. Studi antibodi terhadap konten sperma dalam darah dan serviks lendir - adalah analisis immunogram sekresi vagina dan crossmatch.
4. Analisis genetik kelainan kromosom yang menyebabkan kemandulan.

Seorang wanita akan diminta untuk lulus tes berikut:

1. USG. Memungkinkan Anda melihat pelanggaran terhadap organ panggul, rahim mioma, mengevaluasi struktur uterus, ovarium, saluran tuba, dan permeabilitas mereka.Anda juga dapat mengevaluasi proses ovulasi dan pematangan folikel.
2. Hysterosalpingography (GHA) - Memeriksa organ intim internal dengan sinar-X. Diperkenalkan oleh bahan kontras ginekolog memberikan gambaran yang informatif tentang keadaan rahim, saluran telur, indung telur.
3. Radiografi tengkorak, sebagai penyebab infertilitas mungkin gangguan kelenjar pituitari atau tumornya.
4. Kolposkopi, termasuk pemeriksaan vagina dan leher rahim dengan memperkenalkan kolposkop - perangkat khusus yang terdiri dari perangkat teropong dan pencahayaan. Studi ini memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi tanda-tanda erosi dan servisitis - tanda-tanda proses peradangan.
5. Histeroskopi. Ini dilakukan di bawah anestesi umum menggunakan alat histeroskopi optik yang dimasukkan melalui vagina. Ini memberikan kesempatan untuk menilai secara visual kanalis serviks, rongga uterus, tuba fallopii, dan juga mengambil jaringan mukosa uterus untuk analisis.
6. Laparoskopi - ini adalah pemeriksaan organ panggul oleh peralatan optik melalui microcut di perut. Seperti histeroskopi, ini adalah operasi trauma ringan, setelah 1-3 hari pasien dapat meninggalkan rumah sakit.

Pengobatan

Keputusan tentang metode dan kebutuhan untuk perawatan diambil setelah semua pemeriksaan dan penyebab infertilitas. Jika itu relatif, menerapkan metode terapi atau bedah pengobatan, mutlak (tak tersembuhkan) infertilitas membutuhkan solusi alternatif untuk masalah - teknologi reproduksi yang dibantu.

Obat

Obat untuk pengobatan infertilitas umumnya diberikan dalam koreksi gangguan ovulasi pada wanita karena masalah dengan hormon. Metode ini digunakan sebagai pilihan pengobatan pertama untuk banyak pasien, sering digunakan setelah perawatan bedah atau dikombinasikan dengan IVF dan ICSI.

Ada berbagai macam obat-obatan. Yang paling umum adalah:

• Clomid dan Serofen. Obat-obat ini diambil dalam bentuk tablet dan merangsang proses ovulasi, memaksa hormon menghasilkan yang diperlukan untuk pematangan oosit, hipotalamus (gonadotropin hormon) dan hipofisis (luteinizing dan hormon follicle-stimulating).
• Injeksi hormon: human chorionic gonadotropin (hCG), hormon perangsang folikel (FSH), manusia menopause gonadotropin (hMG), gonadotropin-releasing hormone (GnRH), GnRH agonis (GnRH agonis).Hormon disuntikkan secara berkala. Obat-obatan ini lebih efektif dan mahal daripada Clomid dan Serofen. Mereka biasanya digunakan untuk merangsang ovulasi dan IVF berikutnya.
• Utrozhestan - obat yang mengandung progesteron dan merangsang persiapan uterus untuk implantasi telur.
• Dyufaston karena kandungan dydrogesterone membantu sel telur yang dibuahi untuk menempel ke rahim.
• Bromokriptin menghambat produksi prolaktin.
• Wobenzym diresepkan untuk radang dan infeksi, karena meningkatkan daya tahan tubuh.
• Tribestan menormalkan kadar estrogen dan hormon perangsang folikel.

Perawatan bedah

Intervensi bedah dapat memecahkan sejumlah masalah, tetapi hanya digunakan pada tahap awal pengobatan infertilitas karena beberapa alasan.

Ini bisa menjadi jenis operasi berikut:

1. Penghapusan polip, fibroid, kista - Penghilangan jaringan yang berlebihan atau abnormal di rahim atau rongga ovarium dapat meningkatkan ovulasi dan membersihkan jalan untuk reunifikasi sperma dan sel telur. Potong jaringan selalu dikirim ke biopsi untuk memeriksa tumor ganas.
2. Pengobatan operatif endometriosis. Operasi ditugaskan ketika metode konservatif pengobatan infertilitas tidak membantu, dan penyakit menyebabkan sakit parah dan kerusakan sistem kemih.
3. Pemulihan ligasi tuba dibalut. Dalam rangka untuk mensterilkan saluran tuba perempuan dapat dipotong atau dilas. Proses sebaliknya - restorasi patensi - prosedur bedah yang menyakitkan, hasil yang sukses yang tergantung pada metode dan batasan memblokir pipa dan kondisi mereka.
4. Salpingolysis - pengangkatan adhesi pada saluran tuba.
5. Salpingostomy - untuk mengembalikan patensi dari bagian tuba fallopi dengan permeabilitas terganggu dihapus, dan sisa-sisa pipa yang terhubung.

Operasi ini dilakukan oleh histeroskopi atau laparoskopi, tetapi ketika Anda menghapus kista besar, fibroid, endometriosis, laparotomi luas digunakan ketika sayatan besar dibuat di perut.

Teknologi reproduksi tambahan (ART)

Dengan ART, sel telur dibuahi oleh spermatozoon di luar tubuh. Prosedur ART secara adalah operasi pengangkatan sel telur dari indung telur dan hubungannya dengan sperma di laboratorium dan kembali ke tubuh pasien atau untuk tanam wanita lain.Secara umum, fertilisasi ekstrakorporeal (IVF) digunakan.

Keberhasilan operasi bervariasi tergantung pada banyak kondisi, termasuk penyebab infertilitas dan usia wanita. Menurut statistik, kehamilan protokol IVF pertama terjadi pada 40% wanita di bawah usia 35 tahun dan secara bertahap dikurangi menjadi 2% bagi mereka lebih dari 44 tahun.

VRT bisa mahal (kebijakan MHI hanya menyediakan IVF gratis) dan memakan waktu, tetapi memungkinkan banyak pasangan memiliki anak.

Jenis ART:

1. IVF - bentuk ART yang paling efektif dan luas. Dengan bantuan obat-obatan pada wanita menyebabkan superovulasi (aging beberapa telur), yang kemudian terhubung dengan sperma manusia dalam keadaan khusus, dan kembali ke rahim pasien setelah pembuahan. Bahan benih bisa menjadi milik suami, dan bisa menjadi donor - cryopreserved. Lebih lanjut tentang ECO →
2. ICSI (Injeksi Sperma Cytoplasmic Intra adalah injeksi sperma intracytoplasmic) sering digunakan untuk pasangan dengan faktor laki-laki infertilitas. Salah satu sperma yang sehat ditempatkan ke dalam telur, tidak seperti IVF, ketika mereka ditempatkan dalam cawan petri bersama-sama dan pembuahan berlangsung secara independen.
3. Transfer embrio (gamet) ke dalam tuba fallopi - HADIAH dan HADIAH.Embrio dipindahkan ke tuba fallopi bukan uterus.
4. Inseminasi buatan dengan suami (IMS) atau inseminasi dengan sperma donor (ISD) Hal ini digunakan ketika tidak mungkin ejakulasi vagina, "buruk" sperma, menggunakan benih cryopreserved. sel sperma ditransfer langsung ke dalam vagina atau rahim.
5. Ibu pengganti ibu ditawarkan kepada wanita yang tidak memiliki rahim. telur pasien dibuahi oleh sperma suami dan ditransfer ke dalam rahim seorang ibu pengganti - seorang wanita yang akan melahirkan seorang anak.

Komplikasi dalam menerapkan ART mungkin alergi terhadap sarana untuk merangsang superovulasi, kehamilan ganda, sindrom hiperstimulasi ovarium, peradangan dan pendarahan.

Jika sebagai akibat dari pengobatan jangka panjang, dan berbagai upaya untuk memiliki anak, termasuk dengan penggunaan teknik reproduksi dibantu, kehamilan tidak terjadi, jangan putus asa. Pasangan yang yakin akan keinginan mereka untuk memiliki anak dapat berpikir tentang adopsi.

Proses adopsi membutuhkan pengumpulan sejumlah besar dokumen dan seringkali merupakan pilihan kandidat yang panjang.Ada juga risiko ketidaktahuan tentang karakteristik genetik anak atau kurangnya pemahaman, jika anak yang lebih tua diadopsi, sehingga keputusan ini membutuhkan pendekatan yang seimbang.

Untuk hamil dan melahirkan anak, seorang wanita membutuhkan indung telur yang sehat, tuba fallopii, rahim, sistem endokrin. Pelanggaran pekerjaan dari organ-organ ini dapat menyebabkan infertilitas. Masuk akal untuk mencari bantuan medis jika ada faktor risiko - siklus menstruasi tidak teratur, endometriosis, kehamilan ektopik, PCOS, penyakit radang organ panggul dan lain-lain.

Untuk menentukan penyebab infertilitas membutuhkan banyak tes dan pemeriksaan, termasuk penelitian tentang hormonal, kelainan genetik, pencarian patologi organ genital dan penyakit infeksi. Dalam kebanyakan kasus, infertilitas dapat disembuhkan dengan bantuan obat (terutama obat hormonal), operasi bedah atau teknologi reproduksi yang dibantu. Yang terakhir memberi kesempatan kepada pasangan yang, karena masalah kesehatan, tidak memiliki kesempatan untuk memiliki anak secara alami.

Penulis: Evgenia Limonova,
terutama untuk Mama66.com

Video yang berguna tentang memecahkan masalah infertilitas wanita

Kami menyarankan Anda untuk membaca:Sage untuk pengobatan infertilitas wanita dan pria

Pogledajte videozapis: Kako liječimo neplodnost i koje su nuspojave (Mungkin 2024).